萊文醫(yī)保DRG系統(tǒng)根據(jù)病人的主要診斷，按組織解剖學(xué)分為26個主要診斷大類，如神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。接下來，每個系統(tǒng)的疾病按照其醫(yī)療方式繼續(xù)分組，比如神經(jīng)系統(tǒng)的疾病若進行手術(shù)醫(yī)療，則被分到外科組，若以取栓、溶栓等方式醫(yī)療，就會分到內(nèi)科組。之后，還要考慮到病人的年齡、并發(fā)癥等因素繼續(xù)分組，比如同樣都是急性闌尾炎，28歲的年輕人和88歲多種慢病纏身的老年人，住院時間、住院費用以及未來疾病的轉(zhuǎn)歸都會有很大的不同。萊文醫(yī)保控費系統(tǒng)可實現(xiàn)規(guī)則信息靈活設(shè)置、規(guī)則條件多樣化等功能。醫(yī)保控費系統(tǒng)結(jié)果分析功能包括違規(guī)單據(jù)統(tǒng)計。大型醫(yī)院醫(yī)保控費系統(tǒng)特點

醫(yī)保控費信息化的發(fā)展是符合客觀發(fā)展規(guī)律的。首先，醫(yī)保支付占比的提高，帶來醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部的變化。隨著我國醫(yī)保支付比例的提高，首先帶來的就是醫(yī)保基金的支付壓力逐步加大。從各地醫(yī)保基金的運行情況看，每年尚有結(jié)余，但醫(yī)保基金的支出是剛性的增長，醫(yī)保基金覆蓋率總會達(dá)到某個極限，基金收入水平又受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平的限制，各地醫(yī)保基金收支壓力在未來幾年不容小覷；另外就是管理方式存在變革的需要。各地醫(yī)保中心配置不過十幾人，在醫(yī)保支付占比較小的時期，尚可以應(yīng)付稽查的需要，但隨著醫(yī)保支付占比逐步提高，原有的管理方式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)保控費的發(fā)展形勢。大型醫(yī)院醫(yī)保控費系統(tǒng)特點我國下一步醫(yī)療衛(wèi)生變革的方向就是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的方式。

醫(yī)保控費系統(tǒng)審核結(jié)果統(tǒng)計功能介紹：系統(tǒng)對所有單據(jù)進行預(yù)審，將所有單據(jù)的審核結(jié)果以科室為維度進行統(tǒng)計分析，包括：系統(tǒng)審核數(shù)、異常數(shù)量、異常占比、異常金額占比、異常人次、異常人次占比等指標(biāo)。通過圖形化的展現(xiàn)讓隱藏在后臺運行的系統(tǒng)更透明、更直觀清晰地展現(xiàn)給管理人員。通過圖形化統(tǒng)計視圖可以直觀看出本院單據(jù)審核的月度趨勢圖。醫(yī)院管理人員可根據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果制定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則，提高醫(yī)院控費的效果。根據(jù)審核結(jié)果，對醫(yī)院內(nèi)的不同審核主體，醫(yī)生、科室等的醫(yī)保費用違規(guī)、不合理使用情況進行數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析。

DRG醫(yī)保控費系統(tǒng)測算支付標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建中較為復(fù)雜的部分。支付標(biāo)準(zhǔn)測算過程中一般需要直面歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量和合理定價兩大問題。DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)等于DRG組的相對權(quán)重乘以費率得到。但是DRGs—PPS支付標(biāo)準(zhǔn)并不是一個靜態(tài)指標(biāo)，需要根據(jù)成本因素、物價因素以及新技術(shù)、新療法的應(yīng)用及時進行動態(tài)調(diào)整。醫(yī)保部門在支付標(biāo)準(zhǔn)制定中要適時對DRG病組付費進行前瞻性的研究，并將疾病的診療手段考慮進分組因素中，避免發(fā)生醫(yī)院為降低成本而減少甚至放棄使用新技術(shù)的情況。要對DRG病組成本做出科學(xué)合理的預(yù)測，并在實踐過程中不斷調(diào)整與改進。醫(yī)保控費就是控制資源浪費造成的醫(yī)療費用的過快增長。

針對DRG醫(yī)保控費中付費模式凸顯的問題，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)需要協(xié)同發(fā)力，建立完善的疾病標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。具體而言：第1，加強醫(yī)保、衛(wèi)生、社保等部門的合作與交流，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生體制，為DRG付費模式的實施夯實基礎(chǔ)。第二，推動醫(yī)院完善信息系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)修訂醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。這一方面可參照我國藥物警戒的發(fā)展路徑，設(shè)立專人落實病案系統(tǒng)管理、病歷填報等工作，利用數(shù)據(jù)賦能升級支付手段。第三，建立疾病標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，付費標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟、科技發(fā)展等因素動態(tài)調(diào)整，例如創(chuàng)新藥物上市必然帶來的診療成本提升，而設(shè)立動態(tài)調(diào)整機制則有助于推動付費標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與合理性，更加精確地判斷付費發(fā)展趨勢。醫(yī)保控費系統(tǒng)主要是發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷中的各種欺騙就醫(yī)行為。上海醫(yī)保控費系統(tǒng)

醫(yī)保控費適用于病種費用以及門診費用和住院費用控制。大型醫(yī)院醫(yī)保控費系統(tǒng)特點

醫(yī)保控費系統(tǒng)主要目標(biāo)：醫(yī)療控費的主要目標(biāo)是從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分。對于醫(yī)用耗材，不只要擠掉“過度的量”，更要擠掉長期存在的“虛高的價”。哪些費用屬于正常的醫(yī)療需求，哪些是過度醫(yī)療的水分，要科學(xué)區(qū)別對待，各地區(qū)、各醫(yī)院有所不同。變革指標(biāo)需要細(xì)致地層層分解。比如，藥占比、耗占比等指標(biāo)，綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院之間、不同級別醫(yī)院之間不具有可比性，按照單一的指標(biāo)考核，不符合基本規(guī)律。而在醫(yī)院層面，應(yīng)改變過去長期實行按項目收付費制下的粗放管理方式，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運行效率，獲得合理適度的結(jié)余用于分配。大型醫(yī)院醫(yī)保控費系統(tǒng)特點