醫(yī)保控費系統(tǒng)建設目標：以病人利益為導向，綜合運用信息技術、大數(shù)據、統(tǒng)計學、經濟管理等手段，形成有效的醫(yī)保費用監(jiān)控機制，逐步引導病人、醫(yī)生、醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量；從而提高醫(yī)院信譽、有名度、管理水平。醫(yī)保控費系統(tǒng)有哪些好處？1、提高管理部門工作效率：通過醫(yī)保知識庫和分析引擎系統(tǒng)能自動分析出違規(guī)行為和疑似違規(guī)行為，并通過各維度指標分析形成報表，幫助管理人員形成管理策略和管理依據。2、提供醫(yī)院基金管理水平：能在事前和事中提醒管理部門和業(yè)務人員違規(guī)行為和疑似違規(guī)行為，及時防止醫(yī)保基金的濫用、違規(guī)使用等。目前醫(yī)保付費方式，正向DRG方式進行變革。醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)基本功能

如何配合使用醫(yī)保內控系統(tǒng)推進醫(yī)保基金運行規(guī)范？一是完善內控制度體系，確保內部管理有章可循有據可依。二是強化崗位責任，確保內控和管理有效落實，全方面系統(tǒng)地梳理分析業(yè)務流程中所涉及的不相容崗位，通過實施分離措施，明確細化責任，橫向與縱向相互制約監(jiān)督，實行人員AB角制度和定期輪崗制度，有效防范關鍵崗位風險。三是開展內控自查，運用評價結果促進管理提升，監(jiān)督檢查和自我評價，是內部控制得以有效實施的重要保障。通過日常監(jiān)督檢查，查找內控實施過程中存在的突出問題、管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并針對存在的問題進行限時整改，推動內控工作質量進一步提升。醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)基本功能針對DRG醫(yī)保控費中付費模式凸顯的問題，醫(yī)保機構和醫(yī)療機構需要協(xié)同發(fā)力。

醫(yī)療信息化不斷提升，從外部準備條件。在醫(yī)保體制逐步建立的同時，醫(yī)療信息化的建設也是如火如荼的發(fā)展，以各地醫(yī)院HIS為主的醫(yī)療信息化水平已經很高，各方面的底層數(shù)據已經比較完備，這就為醫(yī)保控費的信息化準備良好的客觀條件；我國醫(yī)療體制“委托-代理”關系的從無到有，從小到大，各地醫(yī)保中心與醫(yī)院的關系逐步理順，具備我國特色的醫(yī)療系統(tǒng)第三方支付體制已經確立。醫(yī)保控費信息化的建設具備承上啟下的重要意義。我國下一步醫(yī)療衛(wèi)生變革的方向就是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的方式，而其中“醫(yī)保”是撬動整體醫(yī)療體制變革的杠桿。

醫(yī)保控費系統(tǒng)主要目標：醫(yī)療控費的主要目標是從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分。對于醫(yī)用耗材，不只要擠掉“過度的量”，更要擠掉長期存在的“虛高的價”。哪些費用屬于正常的醫(yī)療需求，哪些是過度醫(yī)療的水分，要科學區(qū)別對待，各地區(qū)、各醫(yī)院有所不同。變革指標需要細致地層層分解。比如，藥占比、耗占比等指標，綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院之間、不同級別醫(yī)院之間不具有可比性，按照單一的指標考核，不符合基本規(guī)律。而在醫(yī)院層面，應改變過去長期實行按項目收付費制下的粗放管理方式，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運行效率，獲得合理適度的結余用于分配。我國下一步醫(yī)療衛(wèi)生變革的方向就是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的方式。

醫(yī)保控費系統(tǒng)相關事項：新醫(yī)改已將醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設確定為醫(yī)療衛(wèi)生變革的重要支柱之一。在全新的互聯(lián)網加時代，醫(yī)院的信息化建設已經成為成本控制非常重要的手段，通過信息化建設可以提升醫(yī)院的工作效率，簡化各項流程，能持續(xù)的降低醫(yī)院管理成本。同時也能為醫(yī)院決策提供及時的支持。以醫(yī)保控費信息化為基點，既可以對醫(yī)院的各種費用及醫(yī)生治方行為等進行分析，為醫(yī)療變革提供基礎數(shù)據支撐，又可以通過信息化系統(tǒng)，對醫(yī)院進行激勵或懲罰，對執(zhí)行醫(yī)保政策好的醫(yī)院，可以實行必要的獎勵，擴大其結余金額，對于醫(yī)療費用造假甚至騙保的醫(yī)療單位，嚴重的可取消其定點醫(yī)院資格。醫(yī)院的信息化能使**少跑路，實現(xiàn)“網上辦或自助辦”，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)更是有效方便了**就醫(yī)，大幅提高了患者的就醫(yī)體驗，提升了患者滿意度。醫(yī)保控費有助于管理好相對有限的醫(yī)保基金，確保病患的自付醫(yī)療費用控制在其可接受的范圍。醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)基本功能

醫(yī)保控費措施包括運用質控原理控制醫(yī)療費用。醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)基本功能

醫(yī)保控費系統(tǒng)有哪些好處？規(guī)范醫(yī)療服務機構和醫(yī)務人員的診療行為：通過系統(tǒng)規(guī)則自動化判斷，在醫(yī)療業(yè)務發(fā)生的過程中及時提示給工作人員，避免惡意違規(guī)和由于工作疏忽帶來拒付。完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督體系：通過醫(yī)保監(jiān)管體系，醫(yī)保辦可以在事中實時查看到醫(yī)務人員的醫(yī)保規(guī)范執(zhí)行情況， 并對不恰當行為作出及時的糾正。實現(xiàn)醫(yī)務人員下治方/醫(yī)囑時提醒：通過規(guī)則庫、數(shù)據分析、數(shù)據檢索引擎可以做事前控制醫(yī)務人員的違規(guī)行為和提醒醫(yī)務人員的可疑行為。實現(xiàn)醫(yī)務人員下治方/醫(yī)囑后提醒：通過規(guī)則庫、數(shù)據分析、數(shù)據檢索引擎，事中醫(yī)務人員和管理人員可以審核醫(yī)療過程費用合理性。醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)基本功能